Medi-Cal, el programa de salud de Medicaid en California, est谩 al borde de cambios importantes que podr铆an solucionar problemas de larga data y mejorar la atenci贸n m茅dica para la poblaci贸n de bajos ingresos del estado.
A partir del 1 de enero, Medi-Cal implementar谩 nuevos contratos estandarizados con sus , que cubren en total al .
Los nuevos contratos refuerzan la aplicaci贸n de medidas de calidad, especialmente para mujeres y ni帽os; y exigen que los planes de salud informen p煤blicamente sobre el rendimiento de los proveedores m茅dicos, 鈥晊 en algunos casos otras aseguradoras, en las que delegan atenci贸n鈥. Tambi茅n ordenan que los planes revelen la cantidad de inscritos que no tienen acceso a la atenci贸n primaria, y que inviertan m谩s para cubrir esa brecha.
Adem谩s, comprometen a los planes a una mejor integraci贸n de la atenci贸n f铆sica y mental, y a una mayor capacidad de respuesta a las necesidades culturales y ling眉铆sticas, la orientaci贸n sexual e identidad de g茅nero de los miembros.
Para cumplir con estas promesas, los reguladores estatales deber谩n ser m谩s estrictos de lo que han sido hasta ahora. Pero eso podr铆a ser dif铆cil, ya que los cambios est谩n ocurriendo al mismo tiempo que varias otras iniciativas que podr铆an competir por la atenci贸n del personal y confundir a algunos beneficiarios.
A partir del pr贸ximo a帽o, m谩s de 700,000 inmigrantes sin papeles para una cobertura completa de Medi-Cal. Adem谩s, se espera que aproximadamente en 21 condados deban cambiar de planes de salud despu茅s que el estado el a帽o pasado, y varios condados cambiaran la forma en que ofrecen Medi-Cal.
Algunos condados solo tendr谩n un plan. Donde haya m谩s de uno, los inscritos que est茅n perdiendo su plan deber谩n elegir uno nuevo.
Kaiser Permanente, el gigante de la atenci贸n gestionada con sede en Oakland, comenzar谩 un con el estado en 32 condados, un gran cambio administrativo que no deber铆a interrumpir la atenci贸n para la mayor铆a de los inscritos.
Y, por primera vez, se cambiar谩 a miles de inscritos de Medi-Cal en cuidados residenciales a planes de atenci贸n gestionada, ya que el estado acelera su distanciamiento del .
Todo esto ocurre en medio del llamado (que comenz贸 cuando terminaron las protecciones de la pandemia), por el cual m谩s de han sido eliminadas de Medi-Cal hasta ahora, un proceso que, se espera, contin煤e hasta el pr贸ximo verano.
“Mi cabeza est谩 dando vueltas pensando en todo eso sucediendo al mismo tiempo”, dice John Baackes, CEO de L.A. Care Health Plan, el plan de Medi-Cal m谩s grande del estado, con casi 2.6 millones de miembros. “Nuestro centro de llamadas est谩 abarrotado”.
Tony Cava, vocero del Departamento de Servicios de Atenci贸n M茅dica (DHCS), que supervisa Medi-Cal, dijo que los nuevos contratos, firmados por todos los planes de atenci贸n gestionada de Medi-Cal, proporcionar谩n una “cobertura de calidad, equitativa y completa”, enfatizando en la prevenci贸n y “ofreciendo servicios que aborden las necesidades de atenci贸n a largo plazo a lo largo de la vida del miembro”.
Y en un acci贸n innovadora, los nuevos contratos tambi茅n requieren que los planes de salud reinviertan por primera vez una parte de sus ganancias, entre el 5% y el 7.5%, en las comunidades donde operan.
Tambi茅n ofrecen una serie de incentivos y penalizaciones, que incluyen retener un peque帽o porcentaje de los pagos a los planes de salud con la posibilidad de que lo recuperen alcanzando objetivos de calidad y equidad en salud.
Y los planes de salud rentables que no cumplan con las expectativas deber谩n reinvertir un 7.5% adicional de sus ganancias en la comunidad. Todo esto se suma a las que los reguladores pueden imponer a los planes de salud con bajo rendimiento.
Los nuevos contratos de Medi-Cal tambi茅n consagran , un experimento de $12 mil millones y cinco a帽os, ya en marcha, en el que los planes de salud buscan proporcionar una para los miembros de Medi-Cal m谩s necesitados, incluida y , con el argumento de que la pobreza y las inequidades sociales relacionadas a menudo est谩n en la ra铆z de los problemas de salud.
Hasta ahora, sin embargo, la implementaci贸n .
Abbi Coursolle, abogada senior en la oficina de Los 脕ngeles del National Health Law Program, dijo que el requisito de que los planes informen p煤blicamente sobre la atenci贸n proporcionada por sus deber铆a aumentar la responsabilidad, ayudando a los inscritos a navegar mejor por Medi-Cal. “Esto es un avance en el que los defensores han estado prestando atenci贸n durante m谩s de una d茅cada”, dice Coursolle. “Hay tanto ir y venir de la gente entre el plan de salud y el grupo de proveedores. Eso diluye tanto la responsabilidad”.
Otro gran cambio para Medi-Cal es la eliminaci贸n de la llamada prueba de l铆mite de activos para un cierto grupo de inscritos, incluidas personas de edad avanzada, ciegas, con discapacidades, en atenci贸n a largo plazo o en Medicare.
Adem谩s de cumplir con los requisitos de ingresos, las personas han tenido que mantener el valor total de sus activos personales por debajo de ciertos umbrales para calificar para Medi-Cal. Los activos contados incluyen ahorros, ciertas inversiones, segundas viviendas e incluso segundos autom贸viles.
Hasta el a帽o pasado, esos l铆mites eran tan bajos, $2,000 para un individuo, que las personas pr谩cticamente no ten铆an la capacidad de acumular ahorros si quer铆an estar en Medi-Cal. A mediados de 2022, sin embargo, el l铆mite se elev贸 a $130,000, lo que signific贸 que para la mayor铆a de las personas sujetas a la prueba, los activos ya no eran una barrera para la elegibilidad.
En 2024, la prueba de activos se eliminar谩 por completo.
Pero dado el cambio del a帽o pasado, la eliminaci贸n total probablemente genere solo unos pocos miles de nuevos inscritos en Medi-Cal. A煤n as铆, deber铆a prevenir que las personas tengan la molestia burocr谩tica de tener que demostrar que est谩n por debajo de cierto umbral de activos.
Si quieres tener m谩s informaci贸n sobre la prueba de l铆mite de activos, el DHCS tiene en su sitio web ().
Si te preguntas si est谩s entre los 1.2 millones de miembros de Medi-Cal que necesitan cambiar de plan de salud, y a煤n no has recibido una comunicaci贸n al respecto, el departamento tiene para informarte sobre los planes disponibles en tu condado a partir del 1 de enero.
Casi la mitad de las personas que necesitan cambiar de plan son miembros de Health Net en el condado de Los 脕ngeles que ser谩n transferidos a Molina Healthcare como parte de un acuerdo de compromiso que el estado alcanz贸 el a帽o pasado, para evitar enredarse en demandas de planes de salud enojados que perdieron en una competencia de licitaci贸n.
Si necesitas cambiar de plan y tienes suerte, tus m茅dicos pueden estar en el nuevo plan. Aseg煤rate de verificar. Si no est谩n, es posible que puedas mantenerlos por un a帽o o el tiempo suficiente para completar un tratamiento que ya est谩 en marcha.
El DHCS tiene que describe tus derechos a tener esa continuidad. Tambi茅n puedes contactar a tu plan de salud actual para obtener informaci贸n adicional o preguntar en la .
La Health Consumer Alliance (1-888 804 3536, o ) es otra fuente de informaci贸n y asistencia, al igual que el defensor del cuidado gestionado de Medi-Cal (1-888-452-8609, o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov).
A pesar de las mejores intenciones del estado, la grave escasez de profesionales m茅dicos podr铆a ser un gran obst谩culo.
“Mientras estas expansiones de la cobertura y estas innovaciones est谩n ocurriendo, se est谩 construyendo sobre una fuerza laboral de salud que ya est谩 tensionada”, dijo Berenice Nu帽ez Constant, vicepresidenta senior de relaciones gubernamentales en AltaMed Health Services, uno de los grupos de cl铆nicas comunitarias m谩s grandes del estado.
Con escasez de personal o no, los planes de salud deben cumplir con sus obligaciones contractuales. Anthony Wright, director ejecutivo del grupo de defensa Health Access California, dijo: “A cierto nivel, se trata de hacer que los planes sean responsables de lo que prometen y de obtener decenas de miles de millones de d贸lares por ello”.
Este art铆culo fue producido por 素人色情片Health News, que publica听, un servicio editorialmente independiente de la听.听
